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Por: Dra. Victoria Rebollo, Departamento de Tomografía Computarizada. Grupo CT Scanner. CDMX. México, Dr. José Luis Criales Cortés, Departamento de Tomografía Computarizada, Unidad de PET/CT. CT Scanner del Sur. CDMX. México
Introducción.
Oncologia.mx.- El cáncer de pulmón representa la principal causa de muerte por Cáncer en el mundo. De acuerdo a las estadísticas de Globocan 2018 (1), representa el 18% del total de muertes por cáncer en hombres y mujeres, de todas las edades, lo que equivale a 1,761,007 muertes en el 2018(1). En nuestro país tenemos cifras estimadas, representando de acuerdo a cifras de Globocan 2018, 6,733 muertes al año por este diagnóstico, considerado un problema de Salud Pública en nuestro país y como una de las principales causas de muerte prevenible en el mundo, debido a su fuerte asociación con el uso del tabaco (> 70%). La alta mortalidad que caracteriza esta enfermedad es debido al diagnóstico tardío de la enfermedad; en México se estima que más del 90% de los casos es diagnosticado en estadio IV por lo que la sobrevida a 5 años es menor al 10%, en comparación al 15% en forma global.
Existe cada vez mayor evidencia a nivel mundial, como parte de las estrategias de prevención y detección temprana de la enfermedad, la utilidad de un programa de Tamizaje con Tomografía Computarizada de Baja Dosis (TCBD) -desde el 2011 con la publicación del “National Lung Screening Trial” el cual ha sido un parteaguas en la configuración de Programas de Detección oportuna de cáncer de Pulmón, posteriormente el estudio NELSON en países bajos, obtuvo resultados similares con un impacto en la reducción de la mortalidad hasta del 26%-. Sin embargo; no se han obtenido los mismos resultados alentadores en todos los programas instaurados, siendo varios los factores importantes para garantizar la efectividad de dichos programas.(2)
Los hallazgos del Tamizaje con Tomografía Computarizada de Baja Dosis (TCBD), se realizan con base al sistema LUNG-RADS que aquí describimos: (3)
Desarrollo de un programa de tamizaje en México.
El establecimiento de los criterios de inclusión de la población susceptible de entrar a un programa de tamizaje, debe ser ajustada de acuerdo a la epidemiología regional en nuestro país, incluyendo los factores de riesgo conocidos además del índice tabáquico, como son la exposición a biomasa (humo de leña), antecedentes familiares, factores ambientales y ocupacionales.
Por otro lado; es de suma importancia regular la técnica de adquisición que define a la TCBD, para garantizar la mínima exposición a radiación y cumplir con el objetivo del programa de tamizaje, sin agregar factor de riesgo por exposición a radiación; en este sentido los departamentos de Radiodiagnóstico deben ser los promotores del establecimiento de protocolos de adquisición que cumplan dicha definición.
El Colegio Americano de Radiología ha estipulado los requerimientos mínimos de los equipos y la técnica de adquisición que garantice la definición de “baja dosis” y permita la detección y caracterización del nódulo pulmonar, teniendo como medida estipulada en mSV o DLP, acorde al índice de masa corporal del examinado. En general se puede definir como TCBD a los protocolos obtenidos por debajo de 3mSv. En la actualidad con los tomógrafos de última generación, se cuenta con diversas herramientas de acuerdo a las diferentes marcas, que permiten adquirir la TC con “Ultra baja dosis” de radiación, con dosis efectivas menores a 1mSv.
El desarrollo de un programa efectivo de tamizaje requiere además de la infraestructura; (que en nuestro país debe ser regionalizada debido a la alta centralización de nuestros sistemas de salud), del personal de radiólogos con experiencia y entrenamiento para poder interpretar y determinar los resultados positivos del programa, lo que garantice la efectividad, evitando caer en el sobre estudio de pacientes (falsos positivos), y el sobre diagnóstico. En este sentido existen diferentes guías para la interpretación sistemática de la TCBD, con diferentes actualizaciones dirigidas precisamente a disminuir el número de falsos positivos y estandarizar los flujos de abordaje en los hallazgos positivos de estudios de tamizaje. Este último punto, requiere el abordaje multidisciplinario de los hallazgos positivos, lo que lleva implícito escalar el abordaje a un 2do y 3er nivel de atención, siendo de suma importancia la interacción de las diferentes especialidades involucradas en su manejo, donde el servicio de radiodiagnóstico, es punto de confluencia y desarrollo de comunicación efectiva con las diferentes especialidades.
Por otro lado, los hallazgos positivos en nuestra población deben de ser caracterizados tomando en cuenta otros factores como son la alta prevalencia de enfermedad granulomatosa, como lo es la tuberculosis, por lo que las guías aplicadas en otros países deben ser modificadas de acuerdo a nuestra población; existen actualmente programas de tamizaje exitosos implementados en países con diferentes factores epidemiológicos, sin embargo se requieren algunas modificaciones en el abordaje de nódulos por su alta prevalencia de enfermedad granulomatosa; de acuerdo a una publicación reciente del desempeño del Lung RADS en el estudio K LUCAS, donde la especificidad puede disminuir de 85% en población sin secuelas de tuberculosis, a 80% en la población con secuelas de tuberculosis.(4)
Conclusión.
Existe cada vez mayor evidencia científica del impacto positivo de la implementación de un programa de Tamizaje para detección temprana de Cáncer de Pulmón con TCBD, que impacta en la disminución de la mortalidad de hasta un 26%, así como en el costo-beneficio, traducido en ahorro en el manejo y tratamiento de esta enfermedad en estadios más tempranos, tiempo de estancia hospitalaria, entre otros.
La implementación de un programa de tamizaje requiere de programas de difusión y sensibilización, desde el primer nivel de atención, debiendo ser los Departamentos de Radiodiagnóstico tanto a nivel institucional como privado, los principales promotores en la instauración de protocolos de baja dosis acordes a los equipos con los que se cuenta en los diferentes niveles, contar con el personal entrenado para su interpretación acorde a las guías internacionales y adecuadas a la epidemiología de nuestra población, así como la interacción activa con las diferentes especialidades involucradas en la toma de decisiones en los pacientes con hallazgos positivos.
Referencias:
⦁ Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6):394–424.
⦁ Aberle DR, Adams AM, et al; National Lung Screening Trial Research Team Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365(5):395–409.
⦁ American College of Radiology. Lung-RADS version 1.0 assessment categories. http://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADS_ AssessmentCategories.pdf?la=en. Accessed July 1, 2019.
⦁ HyungjinKim,MD y cols, Lung Cancer CT Screening and Lung-RADS in a Tuberculosis-endemic Country: The Korean Lung Cancer Screening Project (K-LUCAS). Radiology 2020; 296:181–188
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