Tabaquismo en Cáncer de Pulmón

Por: Juan W. Zinser, Instituto Nacional de Cancerología, INCan

Oncologia.mx.- El tabaquismo es la principal causa evitable de muerte con más de 8 millones de muertes al año (1). Se reconocen cuando menos 34 enfermedades secundarias al consumo de tabaco (2), siendo las de mayor mortalidad: los problemas cardiovasculares, múltiples tipos de cáncer y EPOC. El daño se produce a través de las miles de sustancias tóxicas que contiene, tales como; nicotina, nitrosaminas, metales pesados, diversos gases, etc. La nicotina que representa el atractivo que busca el fumador, es percibido por la opinión de la mayoría como una sustancia adictiva pero por lo demás inocua, creencia equivocada que ha contribuido a favorecer el desarrollo de los diferentes sistemas electrónicos para la administración de nicotina, que se presentan con engaños como alternativas para inhalar nicotina, sin los efectos adversos del cigarro convencional, con el consecuente incremento en la adicción principalmente entre los adolescentes y jóvenes.

Este documento se enfoca en la nicotina y sus consecuencias.

Adicción a la Nicotina

El efecto adictivo de la nicotina literalmente podría decirse que siempre se ha conocido. Francis Bacon en 1610 señaló con precisión que es altamente adictiva y difícil de eliminar (3).

La nicotina es un alcaloide que se encuentra principalmente en la planta del tabaco, y en mucho menor cantidad y sin efectos adictivos, en otros vegetales como la berengena, coliflor, papa, tomate verde, jitomate, etc. (4).

La nicotina se aisló de la planta del tabaco en 1828 y en 1889 se estableció la hipótesis sobre sus efectos en receptores y transmisores del sistema nervioso, habiéndose incluído en la farmacopea de Estados Unidos en 1893.

El enorme daño secundario del tabaquismo, que incluye tanto al fumador activo como al pasivo, no solo está bien documentado, sino que continúa acumulando información a un tema que ya desde 1990 el Cirujano General de Estados Unidos lo calificó como la causa de enfermedad más extensamente documentada en la historia de la investigación biomédica (5). Las medidas de control establecidas por el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), han reducido la prevalencia de fumadores en aquellos países que se han apegado a el. Desafortunadamente este avance a nivel global no ha sido homogéneo y aun en los países que han logrado los mejores resultados persisten fumadores que se niegan a dejar de fumar. La respuesta a esto es muy sencilla, la adicción a la nicotina es una de las más difíciles de controlar, y es la plataforma en la que se apoya la industria tabacalera para perpetuar el tabaquismo.

Las consecuencias fatales del tabaquismo como los infartos, cáncer, EPOC, etc. se clasifican como enfermedades, sin embargo, todavía es común que a la adicción a la nicotina se le llame “hábito” o “costumbre”. Las adicciones son enfermedades, por lo que no solo es erróneo, sino peligroso denominar al tabaquismo como “hábito”. La adicción al alcohol y otras drogas se reconocen abiertamente como enfermedades. No incluir la adicción a la nicotina en esta categoría minimiza la magnitud de las consecuencias, ya que el término “hábito” tiene la connotación popular de una práctica inocente. Para prevenir y tratar cualquier enfermedad es indispensable referirse a ella por lo que es, es decir una enfermedad no un hábito (6). En otras palabras, cuando se habla de un hipertenso, un diabetico o de un paciente con cáncer, no se refiere uno a esa persona como alguien que tiene el hábito de la hipertensión, el hábito de la diabetes o el hábito del cáncer.

Referirse al tabaquismo por lo que es, no representa una cuestión semántica, es entender el significado de una enfermedad con graves consecuencias; basta tener presente que mata a la mitad de los usuarios.

Una adicción es una enfermedad, que en mayor o menor grado esclaviza. La escritora canadiense Anne Wilson Schaef lo describe con claridad: “Es un proceso ante el cual somos impotentes. Nos controla, nos obliga a decir, hacer y pensar en contra de nuestros valores personales. Y nos conduce progresivamente a ser cada vez más compulsivos y obsesivos”. 

Ssusceptibilidad a la Adicción a la Nicotina

De las sustancias a las que habitualmente se puede exponer la gente, la nicotina es la más adictiva. Más que el alcohol, cocaína y marihuana (7). Más del 90% de quienes consumen tabaco desarrollan adicción, y en el 23% de gran intensidad, lo que explica que globalmente el descenso en la prevalencia difícilmente se pueda reducir a menos del 20% sin medidas estrictas de control del tabaquismo.

No hay forma de predecir quien tendría la fortuna de estar en el pequeño porcentaje que no desarrolla adicción, por ello la recomendación es nunca probarla. Es decir, no es algo en lo que se pueda educar a un hijo para que aprenda a hacerlo con moderación, como sería por ejemplo el alcohol. Por otro lado, sí existen criterios que permiten sospechar cuando el riesgo de adicción es alto. Básicamente hijos de fumadores que han vivido en ambiente de tabaco desde la infancia. El ser hijo de madre que fumó durante el embarazo o si este transcurrió en un entorno contaminado por humo de tabaco, no solamente aumenta el riesgo de problemas perinatales y otras enfermedades posteriores, también incrementa la susceptibilidad a la adicción (8). En familias con tabaquismo, algunas de varias generaciones, se han identificado polimorfismos en el DNA que aumentan la susceptibilidad, tanto de desarrollar adicción a la nicotina como de cáncer de pulmón (9).

Entre menor es la edad de una persona mayor es el riesgo de desarrollar adicción. El 10% de los adolescentes la adquieren con el primer cigarro que se fuman en su vida. Inicialmente la adicción puede pasar desapercibida, ya que en la mitad de ellos puede satisfacerse con 1-2 cigarros a la semana; lo que, al compararlo con el patrón de tabaquismo de los adultos, podría percibirse como un consumo incidental y no como la necesidad de satisfacer el síndrome de abstinencia (10). Este patrón de adicción a temprana edad lo desconocen muchos padres. Sin embargo, quien lo conoce muy bien, es la industria tabacalera, que, en muchos países como México, vende cigarros sueltos en la vía pública y aprovecha la permisividad, cuando existe, promocionándose en conciertos y reuniones masivas de jóvenes regalando cigarros. Lo que están gastando saben que representa una inversión, que será retribuida miles de veces.

Nicotina Puerta de Entrada a Otras Drogas

La nicotina puede representar la puerta de entrada a otras drogas y junto con el alcohol extenderse posteriormente a la marihuana y cocaína. En 2012 se reportó que entre los 18 y 34 años de edad, quienes alguna vez habían usado cocaína, cerca del 90% habían fumado tabaco y el 6% iniciaron ambos simultáneamente. Esta asociación se ha interpretado no solo como causa-efecto, sino como la susceptibilidad individual a desarrollar adicción a varias drogas (11), ya que la gratificación derivada de su consumo comparte neurotransmisores y vías neurológicas con otras drogas. En México los Centros de Integración Juvenil -institución dedicada a la atención de adicciones-, han identificado al tabaco y el alcohol como las drogas que mayoritariamente dieron inicio al consumo posterior de otras, que eventualmente se convierten en las de mayor impacto y motivo de atención médica. El control del tabaquismo es un elemento fundamental en la reducción del consumo de drogas, por lo que el daño secundario de los vapeadores incluye el consumo de otras sustancias como la marihuana, cuya administración a través de los sistemas electrónicos ha aumentado.

Sistemas Electrónicos para la Administración de Nicotina (SEAN) (cigarros electrónicos y vapeadores)

El efecto de los cigarros electrónicos y sus diferentes modalidades para generar adicción se explican fácilmente, ya que la concentración de nicotina en los viales es hasta 3 veces superior que las del cigarro convencional (12). Estas cantidades de nicotina pueden ser irritantes a la mucosa oral, motivo por el que en los vapeadores se han agregado saborizantes para hacerlos “más amables” y ácido benzoico, que facilita la absorción. Tanto este último, como los miles de saborizantes que ya existen, son tóxicos a diferentes niveles.

Para los fumadores que quieren dejar el tabaquismo, los SEAN -popularmente llamados cigarros electrónicos o vapers- no solo no han demostrado ser efectivos, su utilización convierte a los fumadores en usuarios duales (13), en muchos casos con mayor ingestión de nicotina.

Otros Daños Secundarios a la Nicotina

La nicotina no solo genera adicción también causa daño a diferentes niveles del organismo.

Cardiovascular.- La nicotina libera catecolaminas que causan vasoconstricción coronaria e infartos, taquicardia, arritmias ventriculares, hipertensión arterial y aumento en la contractilidad del miocardio, con incremento en la demanda de oxígeno y nutrientes. Todo lo anterior puede conducir a muerte súbita. Si además del efecto directo de la nicotina se agregan otros efectos secundarios a los otros compuestos del aerosol, como daño al endotelio vascular y mayor susceptibilidad a formar trombos, el efecto tóxico del aerosol es todavía mayor (14). Otro mecanismo que aumenta el riesgo de patología cardiovascular es el aumento en la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad, como reflejo del incremento en el stress oxidativo (15 16).

Cáncer.- Algunos pacientes con cáncer que no pueden dejar de fumar intentan sustituir el cigarro por un SEAN bajo la premisa de que la nicotina no es cancerígena. Sin embargo, la nicotina también tiene un efecto deletéreo en cáncer a través de varios mecanismos que promueven la proliferación celular, crecimiento tumoral y la resistencia a la apoptosis (17, 18, 19).

Se ha reportado que la prevalencia de tabaquismo en pacientes con cáncer sigue siendo alrededor del 50%, con un 10% de usuarios de cigarros electrónicos. Esto destaca la importancia del médico para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar y no simplemente a sustituir la vía de administración de nicotina (20, 21). El paciente fumador que no percibe de parte de su médico un mensaje claramente propositivo para dejar de fumar, puede interpretarlo como que la cesación no es tan importante. Es decir, la “tibieza” del médico sobre el tema tiene un impacto más negativo que la misma actitud de parte de alguna otra persona.

Inmunidad.- Se ha estudiado la reacción inflamatoria e inmune en la mucosa nasal y se ha encontrado disminución en la expresión de múltiples genes relacionados con la respuesta inmunológica (22).

Cicatrización.- El tabaquismo afecta la cicatrización de las heridas quirúrgicas. Independientemente de los múltiples compuestos dañinos que contiene el humo del cigarro, la nicotina produce vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo. Los cirujanos plásticos han aportado valiosa información al respecto y recomiendan no realizar ninguna cirugía electiva hasta 4 semanas después de haber dejado de fumar, incluyendo la abstención de SEANs (23, 24, 25).

Hipoglucemia, Diabetes y Aumento de Peso

Desde hace muchos años se han identificado problemas metabólicos en los fumadores. Uno de los primeros aspectos en llamar la atención fue el incremento de peso al dejar de fumar. También es clara la asociación epidemiológica entre tabaquismo y diabetes. A continuación, se analizan algunos aspectos importantes de estos procesos.

Un argumento que frecuentemente presentan los fumadores para no dejar de fumar es que si lo hacen pueden subir de peso. En efecto y de predominio en las mujeres, un 10 – 15% suben como el 10%. Esto se conoce desde hace muchos años y la industria tabacalera lo incluyó en su arsenal publicitario, dirigiendo un mensaje a las mujeres para no subir de peso con un anuncio que decía “Para mantener una figura esbelta, que nadie puede rechazar…alcanza un Lucky en lugar de un dulce” (To keep a slender figure, no one can deny…Reach for a Lucky instead of a sweet).

En 1934 se describió el efecto del tabaquismo en la glucosa en sangre. Normalmente los niveles de glucosa disminuyen 2 a 4 horas después de comer. Este es un descenso fisiológico habitualmente bien tolerado, sin embargo, en un 10% de la gente esta disminución es mayor y produce síntomas de hipoglucemia. Al fumar la hipoglucemia se revierte y permite que la persona se sienta mejor sin tener que ingerir alimento (26). De manera que los fumadores aprenden que fumando pueden mejorar esos síntomas sin necesidad de comer más. Durante los 1950’s, una década de álgido debate sobre las consecuencias del tabaquismo en la salud, se publicó que algunos hombres sanos aumentaban de peso al dejar de fumar (27). Este efecto del tabaquismo adquiere mayor relevancia en la actualidad ante el problema global de sobrepeso y obesidad. La posibilidad de subir de peso para algunos fumadores puede ser una razón, o cuando menos un pretexto socialmente aceptado para no dejar de fumar. Surge entonces la pregunta, ¿Qué es peor, seguir fumando o subir de peso? Sin duda es peor seguir fumando. La mortalidad en general, incluyendo diferentes tipos de cáncer y problemas cardiovasculares, es mayor en fumadores con peso normal que en exfumadores con sobrepeso (28).

El tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar diabetes y el pronóstico de los pacientes diabéticos se deteriora cuando fuman. A su vez los pacientes diabéticos tienen menos probabilidades de dejar de fumar (29). Esta relación entre tabaquismo y diabetes está mediada básicamente por la nicotina a través de varias vías metabólicas y cambios en los niveles de glucosa derivados del stress (30, 31, 32).

Conclusión

La nicotina es una de las sustancias más adicttivas que existe, facilita la entrada a otras drogas y causa importantes efectos tóxicos en diferentes tejidos con potencial letal por sí misma. Conocer estos efectos es de la mayor relevancia, ya que los cigarros electrónicos y vapeadores han promovido su consumo a dosis inclusive mayores que los cigarros convencionales. La publicidad de estos sistemas electrónicos está dirigida principalmente a la juventud que es más vulnerable a desarrollar adicción. Por lo que debe quedar claro que el control del tabaquismo debe incluir cigarros, puros, pipas de agua y cualquier otra modalidad para administrar nicotina, destacando entre otras cosas, el prohibir su uso en espacios públicos cerrados, para así disminuir la principal causa evitable de muerte.

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Bibliografía

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