Adyuvancia en Cáncer de Pulmón en pacientes con mutación del gen EGFR

Por: Dr. Iván González Espinoza, Oncólogo Médico, Hospital Ángeles Puebla, Maestría en Oncología Molecular.

Oncología.mx.- El cáncer de pulmón a nivel mundial re- presenta el 1er lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en el mundo, principalmente en la población masculina, siendo un problema de salud pública (GLOBOCAN,   2018).

Considerando que la histología más frecuente es cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) con 85%, sobresaliendo el tipo adenocarcinoma, por una fuerte asociación al consumo de tabaco.

Sin embargo, en un estudio realizado en 2017 por M. Dias, et al., el adenocarcinoma de pulmón es el tipo histológico de cáncer de pulmón más frecuente (95% vs 65% fumadores) en mujeres no fumadoras, presentándose en esta misma población de forma frecuente las mutaciones EGFR (36%). En el caso de la población Latinoamericana, la frecuencia de presentación de mutación en EGFR (33%) es cercana a la que se encuentra en la población no latinoamericana, aunque esto varía dependiendo del país de origen. Como en nuestro país, México, donde representa el 2do lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en la población masculina, mientras que en la población femenina representa el 9no lugar en incidencia y el 7mo en mortalidad por cáncer (GLO- BOCAN, 2018). En el adenocarcinoma de pulmón en México, según el estudio realizado en 2018 por C.P. Sánchez-Ríos, et al., la frecuencia de mutación en EGFR es similar a lo reportado (32.53%), con un predominio en la población femenina (68.30%) y en los no fumadores (63.43%).

Un factor determinante en el abordaje del paciente sigue siendo la etapa en que se realiza el diagnóstico, pues al ser una enfermedad silente, es frecuente que se identifique a los pacientes en etapas avanzadas.

En la actualidad las últimas actualizaciones de las guías NCCN y ESMO, han estipulado como método de tamizaje, el realizar una tomografía de tórax de baja dosis en hombres y mujeres mayores de 50 años con antecedentes de tabaquismo. Pues en el CPCNP en etapas tempranas el tratamiento potencialmente curativo y estándar es la cirugía, seguido de quimioterapia a base de cisplatino, principalmente en etapas II-IIIA y en algunos casos en etapa IB.

Considerando que cerca de un 30% de los pacientes con CPC- NP, pueden ser diagnosticados en etapas tempranas, cerca del 50% de estos pacientes con EGFR mutado presentan recurrencia de la enfermedad, después de la cirugía y la quimio- terapia adyuvante. . Incluso a los 5 años la recurrencia sigue siendo alta, desde 45% entre los pacientes con enfermedad en estadio IB, hasta 62% en pacientes con estadio II y 76% para pacientes con enfermedad en estadio III.

En este punto es donde cobra relevancia el buscar una adecuada estrategia de tratamiento para este perfil de pacientes. Como es el caso de osimertinib, un EGFR TKI de tercera generación aprobado por la FDA para el tratamiento de CPCNP metastásico mutado en EGFR como primera línea, principal- mente si es EGFR T790M+, una mutación altamente asociada a recurrencia predominantemente en sistema nervioso central (SNC) y en aquellos con progresión durante o después del tratamiento con EGFR TKI. Este perfil de efectividad y seguridad para el paciente con CPCNP con EGFR mutado en etapa avanzada sugiere una eficacia potencial en la enfermedad en etapa temprana.

Aunado a esto se desarrolló el estudio ADAURA, para determinar la eficacia y seguridad de osimertinib vs placebo en pacientes con CPCNP en estadio IB-IIIA, completamente reseca- dos con mutaciones en EGFR.

Continuando con dicho estudio en fase III, en abril 2020, el comité independiente de monitoreo decidió realizar un análisis no planeado de la eficacia, mostrándose a favor del osimertinib y recomendado desenmascarar y detener el ensayo. Los resultados de este análisis temprano de ADAURA se presentaron recientemente en ASCO 2020 y ESMO 2020, los congresos internacionales más importantes para el gremio de la oncología.

Como sesión plenaria en ASCO 2020 se expuso que a 3 años del uso de osimertinib después de completar su cirugía en los

pacientes en estadio II y IIIA, mostraron un beneficio de supervivencia libre de enfermedad muy significativo para osimertinib con un cociente de riesgo de 0,17 y la mediana de superviven- cia libre de enfermedad como criterio principal no fue alcanzado en el grupo de osimertinib. Sin embargo, en todos los estadios (N = 682 aleatorizados) la supervivencia libre de enfermedad fue mejor con osimertinib, independientemente de que recibieran o no quimioterapia adyuvante.

En ESMO 2020 se expuso satisfactoriamente el uso de osimertinib adyuvante como un tratamiento altamente efectivo en relación a la reducción de recaída de la enfermedad, pues solamente 11% recae, a diferencia de los que reciben solo quimioterapia, donde el 47% tiene una recaída sistémica y local. A nivel de SNC la recurrencia de la enfermedad fue menos probable con osimertinib en comparación con placebo, con una probabilidad condicional de menos de 1% a los 18 meses con osimertinib, mientras que con placebo fue del 9%. Determinando que la posibilidad a 3 años de estar libre de enfermedad cerebral es de 98% con osimertinib frente a 82% cuando se le da placebo.

Aunque en el análisis los objetivos de mediana de sobrevida libre de progresión por estadios no fueron alcanzados con 28.1 meses para los pacientes en etapa IB y de 20.4 meses en etapa IIa IIIA con placebo. El beneficio de sobrevida libre de progresión con osimertinib se observó en todos los subgrupos incluyendo en aquellos con la mutación EGFR (Ex19del, HR 0.12 y L858R, HR 035) y quienes recibieron (HR 0.18) o no quimioterapia adyuvante (HR 0.23). Además, los pacientes demostraron alta tolerancia al tratamiento y el perfil de seguridad fue consistente con el ya conocido, pues no hubo eventos adversos que condujeran a la muerte y la incidencia de eventos adversos de grado 3 o 4 (7%) de cualquier tipo fue reducida.

En la práctica clínica esto ha cambiado el enfoque del tratamiento en CPCNP con EGFR mutado en etapas tempranas; por más que los datos son inmaduros (7% de madurez), muestran la potencia y eficacia en la capacidad de prevención de la enfermedad metastásica en el SNC.

Sin embargo, seguiremos a la espera de los resultados de supervivencia global, ya que se continuará el seguimiento de los pacientes para determinar la efectividad a largo plazo, aunado a ello esperaremos la elucidación del funcionamiento de los mecanismos moleculares, siendo importante también la ponderación de la toxicidad financiera y efectos ad- versos. Por último, en la práctica clínica consideramos importante evaluar la enfermedad mínima residual en la selección de este tratamiento.

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Acerca Redacción

Equipo de redacción de la red de Mundodehoy.com, LaSalud.mx y Oncologia.mx

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