Diabetes Mellitus y el Pie del Diabético

Dr. Juan Francisco Flores Nazario*

LaSalud.mx.- La diabetes  Mellitus, es la enfermedad Metabólica más frecuente en México y es la primera causa de hospitalización indirecta en los sistemas de salud, el Dr. Jesús Kumate  señaló hace unos años, que de no hacer algo ahora para controlar la “epidemia” de diabetes,  en el 2030, no habrá sistema de salud  que  soporte dar tratamiento a estos pacientes y a sus complicaciones,  la diabetes Mellitus,  es una entidad patológica de diferente etiología, con una base genética en donde  el común denominador es la hiperglucemia, es decir  la elevación del azúcar en sangre, es una enfermedad crónica degenerativa, que no tiene cura y es la causa de múltiples complicaciones tales como: Neuropatía diabética(degeneración de los Nervios), Retinopatía Diabética (alteración de la visión incluso ceguera), Nefropatía diabética (insuficiencia renal) e insuficiencia circulatoria, así como el pie diabético, esta última complicación, es una de las más devastadoras, pues muchas veces termina en amputación mayor de una, o de ambas extremidades inferiores,  teniendo un impacto psicológico, emocional, y familiar, afectando también el entorno social del paciente ya que en la mayoría de los casos impacta la vida económica de los pacientes en edad productiva, según estadísticas del sistema nacional de salud, solo el 15% de los pacientes amputados se rehabilitan es decir se reincorporan a la vida laboral. Es sabido que la diabetes mellitus y su complicación el pie diabético es la principal causa de perdida de extremidades inferiores.

¿Pero  qué está pasando en nuestro país?, ¿Porque  hay  tanta amputación?

En primer lugar hay que mencionar que  la entidad “pie diabético” es un problema complejo que cuando ocurre puede ser causada por alteraciones de la circulación, (insuficiencia arterial) es decir no le llega sangre al pie  porque las arterias a lo largo de la evolución de la enfermedad se van tapando por placas de colesterol, aunque la elevación del azúcar en la sangre es la característica principal de los diabéticos mal controlados, esta no es lo único que se eleva en estos pacientes, pues también se elevan el colesterol y triglicéridos lo que conlleva a la oclusión  arterial y la falla circulatoria en el pie, y esta falla circulatoria se ve aumentada también por el tabaquismo y la hipertensión. Sin embargo hay también  alteraciones neurológicas Neuropatía. La elevación constante y sostenida de la glucosa, va provocando una degeneración en las fibras nerviosas periféricas que alteran la sensibilidad en los pies, así mismo alteran los mecanismo de defensa como son los reflejos ante el dolor, lo que favorece que el paciente sufra lesiones que pasan desapercibidas, la sudoración normal del pie, se ve afectada por lo que se seca la piel y se agrieta, y también esta neuropatía es la causa de alteraciones en la configuración anatómica del pie provocando deformación y por consiguiente  se cambian los puntos de presión en el pie provocando zonas de presión anómalas que culminan  en callos  que después se vuelven ulceras, llamadas Mal perforante plantar, a lo que se les agrega por ultimo infección que puede llegar a  Gangrena, otra  causa de pie del diabético, que es como debe de llamarse, ya que el pie por sí mismo no puede ser diabético, es el trauma, es decir algún golpe, o lesión tales como fricción, ampolla dermoabrasión callo o uña  enterrada que no se trata  a tiempo o de forma adecuada y esto progresa hasta llegar a gangrena, la gangrena puede comprometer desde un dedo hasta una extremidad, e incluso la vida. Este traumatismo o lesión aguda, puede ser por un golpe, una punción como un clavo o tachuela, una quemadura térmica, o química o el clásico pisotón que termina en gangrena.

Pero  a pesar  que se sabe  mucho sobre el pie diabético, ¿por qué se siguen perdiendo las extremidades? En primer, lugar porque no hay un programa serio de prevención de esta patología, no existen políticas públicas encaminadas a prevenir esta complicación, así como de tratar adecuadamente a los paciente cuando ya está presente, yo no conozco ningún programa institucional  adecuado para la prevención y manejo de  esta complicación, en la mayoría de los hospitales públicos  el pie diabético  es el Patito Feo de las enfermedades, y en muchos de los casos,  es tratado por quien menos sabe, es decir médicos en formación de pregrado, el residente de primer año,  pues aún se ve en forma discriminante  como una patología de poca importancia, y son pocos los médicos expertos y con vocación, que le dan el valor que se merece esta complicación. Lo que suele pasar es que el paciente llega y es abandonado a su suerte, solo con sueroterapia y antibióticos, sin recibir el manejo integral, perdiendo tiempo y pasa a la sala de quirófano solo para ser amputado. Así mismo no existe ningún programa académico  que incluya la formación de profesionales especializados para tratar este problema, aunque existen médicos expertos con entrenamiento y experiencia  en el salvamento de extremidades, así como  asociaciones civiles que  han  dedicado esfuerzos para el estudio  y tratamiento del pie del diabético, estos esfuerzos  no son suficientes para el tamaño del problema en nuestro país, lo que  conlleva  a crear un vacío, en el sector público y privado de la salud. Vacío que ha sido aprovechado por “pseudoexpertos”  en pie diabético, donde  te venden la idea de que con cámara hiperbárica, ozonoterapia productos alternativos como Herbalife, Omnitrition, American Nutrición Life, etc. que abusan de la desesperación de los pacientes que  ante el riesgo de perder una extremidad acudan al llamado tentador de estas empresas que prometen ser la panacea a este problema, y que se publicitan libremente en la radio y televisión, sin ningún tipo de regulación Sanitaria por la Cofepris, y que además  en la mayoría de los casos son manejadas por personas  sin preparación ni escrúpulos, que hacen perder al paciente el tiempo valioso y la oportunidad para ser atendido por  personal experto, además de la pérdida económica que implica el pago por estos “servicios” que no son nada baratos.

Pero  ¿quién  es el médico  adecuado para tratar a estos pacientes?, como en la mayoría de las enfermedades el paciente con pie diabético debe ser tratado por un equipo médico multidisciplinario, el cual debe incluir médicos Internistas, Endocrinólogos, Nefrólogos, cirujanos, angiólogos y cirujanos vasculares, ortopedistas entre otros. Que tengan “vocación” entrenamiento y experiencia en el manejo de esta entidad patológica. El Papel del Angiólogo y Cirujano Vascular es fundamental, porque lo primero  que debe ser evaluado en un paciente con pie diabético, es la circulación, ya que para que cualquier tratamiento a seguir tenga éxito es indispensable la circulación. Un paciente sin circulación, a lo que se debe de someter primero, es aun procedimiento de revascularización, por vía endovascular o abierto, una vez garantizada la circulación  del pie, debe ser retirado todo el tejido infectado, conservando lo más que se pueda la extremidad sin exponer el tejido sano, debe  ser evaluado también el estado metabólico del paciente, controlar los niveles de azúcar y dar tratamiento antibiótico adecuado y efectivo vigilando no dañar la función renal, la extremidad debe ser valorada desde el punto de vista ortopédico, si la estructura ósea es viable, si el paciente  no está postrado en cama por alguna otra causa, si el paciente ve y se vale por sí mismo, porque se le debe dar la oportunidad de conservar la extremidad a todos los pacientes, siempre y cuando, esa oportunidad o esfuerzo por salvar el dedo, el pie o la extremidad, sea posible y no comprometa más la salud o la vida misma, porque tan malo es amputar una extremidad que se puede salvar, como tan malo es tratar de conservar una extremidad que no es viable cayendo en el ensañamiento terapéutico y poniendo en riesgo  la vida del paciente, solo por ignorancia o por perseguir un fin económico. Se debe tomar la decisión de hacer una amputación a un nivel óptimo a tiempo logrando conservar lo más que se pueda de la extremidad y dejando siempre que se posible,un muñón útil para la rehabilitación con prótesis, privilegiando siempre  la vida del paciente, y ese criterio, de saber cuándo, cómo y hasta dónde debe de amputarse un paciente, no es fácil y solo se obtiene con la formación, la experiencia, la honestidad y con los recursos con los que se cuenta  ante cada caso de pie diabético, lo mejor de todo es que todas estas lesiones, pueden ser prevenible, es decir se pueden evitar, usando un zapato adecuado, revisando la planta de los pies diario, revisando el calzado antes de usarse, manteniendo limpios y humectados los pies,  evitar caminar descalzo, evitar fumar y evitando a toda costa cualquier tipo de lesión que ponga en riesgo el pie, y además controlando adecuadamente el peso y los niveles de glucosa, y  grasas en la sangre, y ante cualquier lesión no automedicarse, evitar consumir cualquier producto comercial anunciado en la TV o Radio como Mágicos o Milagrosos, pues son caros, no tienen evidencia científica de su efectividad  y son bajo su propio riesgo. Mejor consulte a su médico y revise primero que este tenga formación con especialidad como cirugía o Angiología que este avalado por cedula profesional y certificación y además cuente con experiencia en el manejo del pie diabético

*Dr. Juan Francisco Flores Nazario

Angiólogo y Cirujano Vascular

serolfj@hotmail.com

www.floresnazario.com

dr@floresnazario.com

65502164 / 42057539

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